画像使用申請

画像使用を申請される方は、こちらのフォームへ入力をお願いします。
すべての項目が入力必須となっていますので、入力漏れのないようにお願いします。
半角カナ文字は使用しないでください。
携帯電話等端末でのお問い合わせは、受け付けておりませんので、ご了承ください。

申請手順 （１）受付 このフォームに、申請内容をご入力ください。 （２）仮受付 入力されたメールアドレスに、確認メールが届きます。メール文面の指示に従って、お手続きをお願いします。 ※この段階では、受付は完了していません。 （３）本受付完了 確認メールに間違いがなければ、メールに書かれたURLにアクセスしてください。 ※受付完了のページが表示された時点で正式に申請を承ります。

氏名
フリガナ
勤務先、学校名等
部署名、学部等
役職等
住所 ※ 都道府県からご入力ください。
電話番号 ※ ハイフン等は省略し、半角でご入力ください。
メールアドレス ※ 半角英数文字でご入力ください。 ※ ご入力いただいたメールアドレス宛に確認と次のステップへ進むためのメールが送信されます。お客さま自身の有効なメールアドレスをご入力ください。 ※ 携帯電話等端末およびフリーメールのメールアドレスはご入力しないでください。
使用を希望する画像名 例： 「○○というタイトルのページに掲載している、上から2番目の○○の画像」　※200文字以内。
使用目的 　営利目的　　非営利目的　（いずれかを選択してください。） 例： 「○○という会議で、○○の画像を用いて○○のことを紹介するため使用。」 「○○という書籍を出版する予定で、○○の説明をするため使用。（○年○月○○部発行予定）」 ※ 出版物の場合は、タイトル、発行予定年月および発行予定部数を必ずご記入ください。 400文字以内。
以下の各事項にご同意ください。 ・ 本ページには、JavaScriptを使用しています。お使いのウェブブラウザがJavaScriptをサポートしていない場合や、お客さま自身がJavaScriptの機能をオフにされている場合は、正しく動作しない場合があります。 ・ ご入力いただいた内容は、当社の個人情報保護方針に沿って管理します。 ・ 当社からのメールは、お客さま個人宛に送信するものです。一部または全部を他のウェブサイト上に転用すること等は、ご遠慮ください。 ・ 当社へ送信いただく申請フォーム（当ページ）はSSL暗号によって保護されており、第三者に読み取られることはありませんが、お客さまに対して送信されるメールは一般的なプレーンテキストの状態で送信され、SSL暗号で保護されておりません。また、ご確認のためのメールには、画像使用申請フォームに書き込まれた内容の一部情報が掲載されます。
同意確認   上記の各事項に同意する ※ご同意頂けない場合は、受付できません。
すべての項目を入力しましたら、[確認]ボタンを押してください。